Reisemedizinische Beratung in Esslingen

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Straße Hausnummer*

PLZ Ort*

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse*

Sie wünschen die Reisemedizinische Beratung*

Sie sind bereits Patient:in bei uns*
janein

Ihre Reise

Bitte alle Reiseländer mit Stadt und Region aufzählen. Da in den verschiedenen Regionen unterschiedliche Impfempfehlungen gelten.

Ankunft im Reiseland*

Rückkehr aus Reiseland*

Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Trekking, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels, Campingurlaub).Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards).Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristik-Zentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards)Langzeitaufenthalt, länger als 6 Wochen

Ihr Gesundheitszustand

AsthmaBluthochdruckDiabetesHerz-KreislauferkrankungSchwangerschaft

Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin folgendes mit:

Anfallende Kosten

Einige Kassen erstatten die Kosten, fragen Sie bei Ihrer Kasse nach und reichen Sie den erhaltenen Vordruck inkl. Rechnung ein.

Ich bin mit den Kosten einverstanden.

Ich bin einverstanden, die Rechnung per E-Mail zu erhalten.

Ich habe die Bestimmungen zum Datenschutz gelesen und verstanden.

Wir werden uns in den nächsten 5 Werktagen mit Ihnen in Verbindung setzen.

Termin für die reisemedizinische Beratung

Ihre Daten

Ihre Reise

Ihr Gesundheitszustand

Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin folgendes mit:

Anfallende Kosten